倫理審査申請書

 □　以下の項目に従い、記述またはチェック項目への回答を行ってください。

本申請書の枚数制限は設けておりませんが、可能な限り簡潔かつ要点を押さえた記載をお願いいたします。また、本申請書とあわせて、研究に使用する資料・媒体（質問紙、同意書、同意説明文書、評価用具、教材、記録媒体等）について、作成済みのものがある場合には、そのデータを提出してください。これにより、倫理審査が円滑に行われます。

 

1．研究基本情報

　　研究課題名：

　　研究責任者氏名：

　　所属（ない場合は職種・活動形態）：

　　連絡先（E-mail）：

　　研究分野：□臨床心理学 □特別支援教育学

2．研究概要（簡潔に）

　　研究目的・意義：

　　研究期間：

　　対象者（予定人数・年齢層）：

3．研究方法チェックリスト

　　□ 質問紙調査　□ 面接・インタビュー　□ 観察　□ 実験　□ 臨床的介入　

　　□ その他（　　　　）

 【臨床的介入の場合】

　　□ 通常の臨床・教育実践の範囲を超える身体的および精神的負荷はない

　　□ 介入内容を説明文書に明記している

　【学校・施設での研究の場合】

　　□ 学校長・施設長の許可を得ている／得る予定である

4．同意取得に関するチェック

　　□ 書面による説明・同意を行う

　　□ 口頭説明を補足的に行う

　　□ 未成年・判断能力が十分でない対象者が含まれる 　→ □ 代諾者の同意を得る　

　　□ 本人の同意を確認する

5．心理的・倫理的配慮

　　□ 心理的負担が生じる可能性を検討している

　　□ 不利益が生じた場合の中止・支援体制がある

6．個人情報・データ管理

　　□ 匿名化する　

　　□ 施錠・パスワード管理

　　□ 保管期間：＿＿年　

　　□ 破棄方法

 7．利益相反（COI）

　　□ 本研究に関連する利益相反はない

　　□ 利益相反がある（別紙COI自己申告書を添付）

8．一般社団法人関西臨床動作学研究会が定める規定への同意

　　□ 私は、本倫理審査に関わるすべての規程（倫理審査規程、委員会細則、結果異議申

　　　 立て手続き規程、審査手数料規程）を確認・理解し、これらの規程に従って研究を

　　　 実施することに同意します。

 

日付：＿＿年＿＿月＿＿日　　　　申請者署名：＿＿＿＿＿＿＿＿